Serwis internetowy korzysta z cookies Dowiedz się więcej Rozumiem, nie pokazuj mi tego komunikatu więcej
Sklep Prywatnego Zdrowia
tekno domino

Prywatne Zdrowie > Artykuły > Ciąża i macierzyństwo > Ciąża bliźniacza
Testery perfum Calvin Klein, Hugo Boss, Bijan, Burberry, Chloe, Davidoff i Elizabeth Arden Sprawdzam!
Prywatne Zdrowie –  Artykuły

Artykuły

Ciąża bliźniacza

Dodano:
28 Październik 2008
Komentarzy:
59
Ciąża bliźniacza

Najważniejsze informacje dotyczące opieki w ciąży bliźniaczej

  • Podstawą prawidłowej opieki w ciąży bliźniaczej jest jej wczesne rozpoznanie oraz określenie kosmówkowości (łożysko oddzielne czy wspólne) i owodniowości (worki owodniowe oddzielne czy wspólny). Dlatego zrobienie dobrego USG w I trymestrze ciąży jest bardzo, bardzo ważne.
  • Lekarz, który prowadzi ciążę musi wiedzieć czy ciąża jest jedno czy dwukosmówkowa.
  • Jeśli ciąża jest dwukosmówkowa (oddzielne łożyska), to zasadniczym zadaniem lekarza prowadzącego jest zapobieganie i wczesne rozpoznawanie porodu przedwczesnego. Około połowa bliźniąt rodzi się przedwcześnie.
  • Jeśli ciąża jest jednokosmówkowa, to oprócz zapobiegania porodowi przedwczesnemu, dodatkowo u 1/3 bliźniąt jednokosmówkowych (o wspólnym łożysku) rozwija się zespół przetoczenia krwi pomiędzy bliźniętami i u połowy z nich ma przebieg ciężki. Wykrywanie wczesnych cech tego zespołu to drugie podstawowe zadanie lekarza i zaczyna się w trakcie USG w 11-14 tygodniu ciąży.
  • Ciężarna w ciąży mnogiej musi mieć zaplecze oddziału intensywnej opieki neonatologicznej - ze względu na dzieci na wypadek powikłań wymienionych w pkt 2 i 3.
  • Znakomita większość bliźniąt po leczeniu niepłodności jest dwujajowa, czyli ma oddzielne łożyska.
  • Wybór metody porodu należy wyważyć- ani poród drogami natury, ani cięcie cesarskie nie są optymalne dla wszystkich bliźniąt.
  • W trakcie ciąży należy dbać o siebie i pamiętać, że główny wysiłek zaczyna się po porodzie.

Informacje statystyczne

Ciąża mnoga jest ciążą wysokiego ryzyka. Odsetek ciąż mnogich wynosi 1-2% wszystkich ciąż, podczas gdy ich udział w ogólnej śmiertelności okołoporodowej dzieci sięga 10-15%. Ciąża mnoga zwiększa również ryzyko powikłań u matki. Są to bardzo istotne fakty, ponieważ od lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia odsetek ciąż mnogich konsekwentnie rośnie (bliźnięta w 1971 roku w USA występowały z częstością 1:56 ciąż, a w 2001 1:33; odpowiednio trojaczki i o wyższej krotności 1:3439 i 1:960). W krajach rozwiniętych zjawisko to zostało określone jako epidemia ciąż wielopłodowych, a jego główna przyczyna to rozwój technik wspomaganego rozrodu.

Śmiertelność okołoporodową w ciąży pojedynczej szacuje się na 4-10/1000 porodów, bliźniaczej 20-53/1000, a w pozostałych ciążach wielopłodowych (trojaczych i o większej krotności) na około 138/1000. Tak wysoka śmiertelność okołoporodowa wynika przede wszystkim z wysokiego odsetka porodów przedwczesnych i związanego z tym wcześniactwa i jego powikłań u dzieci.

Noworodek w ciąży pojedynczej rodzi się przeciętnie w 39 tygodniu ciąży i waży średnio 3350±579g., w ciąży bliźniaczej w 35 tygodniu i waży 2361±656g., w ciąży trojaczej w 32 tygodniu i waży 1692±586g., w czworaczej w 30 tygodniu i waży 1413±1008g. Pośród bliźniąt dzieci z niską (<2500g.) i bardzo niską (<1500g.) masą ciała występują dziesięciokrotnie częściej aniżeli w ciąży pojedynczej i łącznie stanowią ponad połowę wszystkich bliźniąt.

Odsetek porodów przedwczesnych w ciąży pojedynczej w krajach rozwiniętych wynosi około 10%, u bliźniąt 57%, u trojaczków sięga 92%, czworaczków 98%. Poniżej 32 tygodnia ciąży (dzieci bardzo niedojrzałe) rodzi się odpowiednio: 1,5%, 12%, 37%, 65% dzieci.

Występowanie

Tradycyjnie, zgodnie z regułą Hellina z końca XIX wieku, ciąże mnogie występowały z częstością 1:89n-1 porodów, gdzie n oznacza liczbę płodów.

Obecnie ciąże mnogie występują częściej (dane z USA z 2001):

  • bliźnięta 1:33 porody,
  • trojaczki 1:584,
  • czworaczki 1:8036,
  • pięcioraczki i ciąże o wyższej krotności 1:47364.

Częstość występowania ciąż mnogich różni się zależnie od populacji. Bliźnięta najrzadziej występują w rasie żółtej 0,3-0,9%, częściej w białej 1-2%, a najczęściej w czarnej 1,7-4,5%.

Ciąże mnogie częściej występują u kobiet po 30 roku życia, kobiet, które rodziły, oraz leczonych z powodu niepłodności. Obecnie najważniejsze czynniki, wpływające na zwiększenie częstości występowania ciąż wielopłodowych to: techniki wspomaganego rozrodu oraz opóźnione (świadomie) macierzyństwo.

Częstość występowania bliźniąt jednojajowych jest stała we wszystkich populacjach i szacuje się ją na 0,3-0,4% wszystkich ciąż.

Rodzaje ciąży bliźniaczej

Ze względu na sposób powstania wyróżniamy dwa zasadnicze rodzaje bliźniąt: jednojajowe i dwujajowe. Bliźnięta dwujajowe powstają w wyniku zapłodnienia dwoma plemnikami dwóch komórek jajowych i stanowią około 2/3 wszystkich bliźniąt. Podobieństwo genetyczne takich bliźniąt jest równe podobieństwu rodzeństwa urodzonemu w różnym czasie. Bliźnięta dwujajowe są zawsze dwukosmówkowe-dwoowodniowe. Bliźnięta jednojajowe stanowią około 1/3 wszystkich bliźniąt i rozwijają się w wyniku zapłodnienia jednej komórki jajowej przez jeden plemnik z następowym podziałem na dwa symetryczne zawiązki. Obydwa bliźnięta są genetycznie identyczne.

Czas wystąpienia podziału warunkuje typ bliźniąt jednojajowych:

  • dwukosmówkowe-dwuowodniowe - do 4 dnia po zapłodnieniu - 25-30% bliźniąt jednojajowych,
  • jednokosmówkowe-dwuowodniowe - 4-7 dzień - 70-75%,
  • jednoowodniowe - 7-14 dzień - 1%,
  • płody złączone - po 14 dniu,

W praktyce klinicznej informacja, czy dzieci są jedno czy dwujajowe nie jest tak istotna, jak to czy mają "oddzielne czy wspólne łożysko". Stąd powyższy podział jest bardzo istotny i stanowi punkt wyjścia dla postępowania klinicznego.

Optymalnym typem ciąży bliźniaczej jest ciąża dwukosmówkowa-dwuowodniowa czyli taka, gdzie każdy z płodów ma "swoje" łożysko i worek owodniowy. Taki rodzaj ciąży występuje zawsze w przypadku ciąż dwujajowych oraz u nieco ponad 1 ciąż jednojajowych.

Pozostałe odmiany dotyczą bliźniąt jednojajowych i mając na uwadze częstość występowania najistotniejsza grupa to bliźnięta jednokosmówkowe-dwuowodniowe, czyli takie, które mają "wspólne" łożysko i oddzielne worki owodniowe. We wspólnym łożysku może dojść do nierównomiernej dystrybucji krwi pomiędzy dziećmi.

Inne użyteczne informacje:

  • 65% bliźniąt jest tej samej płci, spośród nich 43% jest jednojajowych a 57% dwujajowych.
  • 80% bliźniąt jest dwukosmówkowych-dwuowodniowych, a wśród tej grupy 90% to dzieci dwujajowe.

Rozpoznanie ciąży mnogiej

Wczesne rozpoznanie i określenie typu ciąży mnogiej jest podstawowym warunkiem prawidłowej opieki zarówno w czasie ciąży, jak i porodu.

We współczesnym położnictwie rozpoznanie ciąży wielopłodowej opieramy przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym. Ultrasonografia służy także do zdefiniowania typu (kosmówkowości i owodniowości) ciąży bliźniaczej. Diagnostyka ultrasonograficzna jest najłatwiejsza w pierwszym trymestrze, kiedy bez trudu możemy określić czy uwidocznione zostały dwa oddzielne pęcherzyki ciążowe (ciąża dwukosmówkowa), czy też jeden pęcherzyk z więcej niż jednym zarodkiem (ciąża jednokosmówkowa) .

W drugiej połowie ciąży badaniem USG można określić płeć płodów, liczbę i lokalizację łożysk oraz grubość i liczbę warstw przegrody rozdzielającej.

Stwierdzenie w USG dzieci o odmiennej płci upoważnia do rozpoznania ciąży dwujajowej, a tym samym dwukosmówkowej-dwuowodniowej.

Dwa oddzielne łożyska przemawiać będą za ciążą dwukosmówkową, zaś jedno łożysko za ciążą jednokosmówkową. W wielu przypadkach trudno jest odróżnić jedno łożysko od dwóch łożysk zlokalizowanych blisko siebie .

Uwidocznienie czterech (2 owodnie i 2 kosmówki) warstw przegrody rozdzielającej i jej grubość powyżej 2mm przemawiać będą za ciążą dwukosmówkową. Wnikanie kosmówki pomiędzy błony w miejscu jej przyczepu do łożyska jest charakterystycznym objawem ciąży dwukosmówkowej (objaw lambda). Objaw lambda może nie być widoczny w drugiej połowie ciąży. Cienka (<2mm), dwuwarstwowa przegroda przyczepiająca się prostopadle do łożyska bez wnikającej pomiędzy owodnie kosmówki (objaw tau) jest charakterystyczna dla ciąży jednokosmówkowej. W ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej przegroda może nie być widoczna w USG do 8-10 tygodnia ciąży.

Niestety w drugiej połowie ciąży w przypadku płodów tej samej płci i uwidocznienia jednej płyty łożyska typ ciąży bliźniaczej można określić jedynie z pewnym prawdopodobieństwem.

Objawy kliniczne nasuwające podejrzenie ciąży wielopłodowej:

  • nadmierne rozmiary macicy w stosunku do czasu trwania ciąży,
  • palpacyjne stwierdzenie trzech lub więcej części dużych oraz liczne części drobne po obu stronach macicy,
  • w przypadku bliźniąt jednoczesne wysłuchanie w dwóch różnych punktach topograficznych brzucha dwóch czynności serca płodu różnych od siebie, o co najmniej 8 uderzeń/min i różnych od częstości tętna ciężarnej.

Przebieg i powikłania

Wielkość bliźniąt jest porównywalna z dziećmi z ciąż pojedynczych do 30 tygodnia ciąży, trojaczków do 28 tygodnia. Po tym czasie masa dzieci z ciąż wielopłodowych jest mniejsza, aniżeli dzieci z ciąż pojedynczych dla danych tygodni ciąży. Tym niemniej bliźnięta i trojaczki mają takie same szanse przeżycia, jak dzieci z ciąż pojedynczych urodzone w tym samym czasie trwania ciąży.

Powikłania charakterystyczne dla ciąż mnogich:

  • obumarcie jednego z płodów,
  • zespół przetoczenia pomiędzy płodami (TTTS),
  • rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny,
  • anomalie rozwojowe

Na podstawie badań ultrasonograficznych wykonywanych w pierwszym trymestrze ciąży stwierdzono, że 12% spośród wszystkich naturalnych poczęć stanowią bliźnięta, ale jedynie 14% z tych ciąż dotrwa do terminu porodu.

Obumarcie jednego z płodów może nastąpić w każdym czasie trwania ciąży wielopłodowej. Częstość występowania tego zjawiska waha się od 0,5 do 7% ciąż bliźniaczych i od 4,3% do 17% ciąż trojaczych. Przyczyny obumarcia mogą być takie, jak w ciąży pojedynczej (np. wady genetyczne i anatomiczne, przedwczesne odklejenie łożyska, choroby matki etc.) lub charakterystyczne dla ciąż wielopłodowych (np. TTTS w ciążach jednokosmówkowych dwuowodniowych, zadzierzgnięcie pępowiny w ciążach jednokosmówkowych-jednoowodniowych).

W przypadku obumarcia jednego z płodów losy ciąży zależą przede wszystkim od czasu jej trwania i kosmówkowości. W przypadku obumarcia płodu w pierwszym trymestrze ciąży dwukosmówkowej w większości przypadków dochodzi do resorpcji obumarłego płodu (vanishing twin syndrome). W takiej sytuacji ciąża kończy się porodem pojedynczego płodu. Zjawisko vanishing twin sydrome nie wpływa ujemnie na rozwój pozostałego płodu, czy też na stan matki. W przypadku ciąży jednokosmówkowej rokowanie dla pozostałego płodu jest zdecydowanie niepomyślne - w około 90% przypadków dochodzi do poronienia obu płodów.

Zespół przetoczenie krwi pomiędzy bliźniętami (TTTS=Twin- Twin Transfusion Syndrome, zespół podkradania) jest rzadkim, ale bardzo groźnym powikłaniem ciąży jednokosmówkowej. Występuje w około 1/3 ciąż jednokosmówkowych dwuowodniowych i u około połowy z tej grupy ma przebieg ciężki. Nie leczony związany jest 80% śmiertelnością dzieci, która obejmuje zarówno zgony wewnątrzmaciczne, jak i powikłania wcześniactwa. Zespół przetoczenia spowodowany jest nierównomiernym przepływem krwi od jednego z płodów (dawcy) do drugiego (biorcy), w wyniku występowania nieprawidłowych połączeń naczyniowych w łożyskach jednokosmówkowych.

Zespół przetoczenia rozpoznaje się przy pomocy badania ultrasonograficznego z reguły w II trymestrze ciąży. Kryteria rozpoznania obejmują: wielowodzie u biorcy (wymiar pionowy największej kieszonki płynu>8cm), małowodzie u dawcy (wymiar pionowy największej kieszonki płynu <2cm) oraz kryteria ciąży jednokosmówkowej (ta sama płeć dzieci, jedno łożysko, cienka przegroda).

Metody leczenia to amnioredukcja (upust płynu owodniowego biorcy do wartości prawidłowych), septostomia (przebicie błony owodniowej), fotokoagulacja laserowa połączeń naczyniowych. Obecnie standardem w leczeniu TTTS jest laserowowa fotokoagulacja połoączeń naczywniowych. Pozostałe metody mają stanowią raczej leczenie wspomagające. Po leczeniu laseroterapią wyniki są nastepujące: w 1/3 przypadków przeżywają oba płody, w 1/3 jeden, w 1/3 oba obumierają.

Bardzo istotne są możliwości wczesnego rozpoznawania, czy też przewidywania wystąpienia zespołu przetoczenia w I trymestrze ciąży. Do takich objawów należą różnice w przezierności karków pomiędzy płodami oraz zaburzenia przepływu w przewodzie żylnym.

Rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny

W ciąży wielopłodowej dzieci mogą rosnąć nierównomiernie. Około 20% bliźniąt różni się masami o więcej, niż 20%, ale już tylko 5% dzieci o więcej 25%. Różnica obliczana jest ze wzoru: (masa większego płodu-masa mniejszego płodu) X100%/ masa większego płodu

Najczęstsze przyczyny tego zjawiska to:

  • genetyczne (różna wielkość dzieci w ciąży dwujajowej),
  • wady jednego z płodów,
  • patologia łożyska (m. in. zespół przetoczenia)
  • infekcje wewnątrzmaciczne.

Z klinicznego punktu widzenia istotny jest fakt, że w przypadku znacznej rozbieżności (>25%) mniejsze dzieci narażone są na zwiększone ryzyko powikłań, zwłaszcza, jeśli rozpoznaje się u nich wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR).

Dzieci z ciąż mnogich narażone są na większe ryzyko wad wrodzonych w porównaniu z dziećmi z ciąż pojedynczych. Najczęstsze spośród wad, czyli wady serca występują u bliźniąt jednokosmówkowych z częstością 3,8% podczas u dzieci z ciąż pojedynczych odsetek ten wynosi 0,56%.

Ponadto występują anomalie charakterystyczne tylko dla ciąż wielopłodowych:

  • bliźnięta złączone,
  • płód bezsercowy,
  • płód w płodzie

Opieka przedporodowa w ciąży bliźniaczej

Opieka przedporodowa w ciąży mnogiej powinna uwzględniać istotne różnice pomiędzy ciążą jednokosmówkową i dwukosmówkową oraz koncentrować się na:

  • wczesnym (I trymestr) rozpoznaniu ciąży i zdefiniowaniu jej typu (jedno czy dwukosmówkowa),
  • zapobieganiu porodowi przedwczesnemu,
  • wczesnym rozpoznaniu i leczeniu zespołu przetoczenia.

Przedstawiony schemat opieki nad ciężarną jest realizowany w II Klinice Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie.

Bliźniaki dwukosmówkowe

  • KTG 1x tydzień od 34 tc
  • USG:
    • 11-14tc
    • 20-22tc - anatomia płodów
    • 28tc
    • co miesiąc
  • hospitalizacja nie poźniej niż w 38 tc
  • metoda porodu - zależnie od położeń dzieci

Bliźniaki jednokosmówkowe-dwuowodniowe

  • KTG
    • jeśli różnica mas <10% od 30 tc1 x tydzień
    • jeśli różnica mas 10-20% od 30 tc 2 x tydzień
    • jeśli różnica mas >20% hospitalizacja (również hospitalizacja w przypadku IUGR niezależnie od różnicy mas i kosmówkowości)
  • USG:
    • 11-14tc
    • 16tc i dalej:
      • jeśli różnica mas <10% co 2 tyg do 28tc
      • jeśli różnica mas >10% co tydzień oraz w zależności od wykładników TTTS (płyn owodniowy, pęcherze moczowe)
      • w tym 20-22tc - anatomia płodów
    • 28tc i co 2-3 tyg jeśli różnica mas <10%, jeśli różnica mas >10% co 1-2 tygodnie
  • hospitalizacja najpóźniej w 36 tc
  • indukcja porodunajpóźniej w 38tc
  • metoda porodu - zależnie od położeń dzieci, ale:
    • TTTS nie leczony laseroterapią - obligatoryjne cięcie cesarskie
    • TTTS po laseroterapii - możliwość porodu siłami natury

Bliźniaki jednokosmówkowe-jednoowodniowe

  • opieka jak w ciąży jednokosmówkowej-dwuowodniowej
  • hospitalizacja w 32 tc i obligatoryjne cięcie cesarskie 37,0tc.

Poród w ciąży mnogiej

Istnieje dziewięć możliwości położeń bliźniąt:

  • oba płody są w położeniach główkowych (45%),
  • pierwszy płód położony jest główkowo, drugi miednicowo (21%),
  • pierwszy płód położony jest główkowo, drugi poprzecznie(8%),
  • oba płody są w położeniach miednicowych (7%),
  • pierwszy płód położony jest miednicowo, drugi główkowo (10%),
  • pierwszy płód położony jest miednicowo, drugi poprzecznie (8%),
  • pierwszy płód położony jest poprzecznie, drugi miednicowo (0,2%)
  • pierwszy płód położony jest poprzecznie, drugi główkowo (0,2%),
  • oba płody położone są poprzecznie (0,6%)

Określenie pierwszy oznacza płód, którego część przodująca znajduje się bliżej kanału rodnego w porównaniu z pozostałym płodem (płodami). Innymi słowy w przypadku porodu drogami natury to dziecko urodzi się jako pierwsze.

W przypadku ciąży bliźniaczej ze względu na wybór metody porodu wyróżniamy trzy zasadnicze odmiany położenia bliźniąt:

  • oba płody w położeniu główkowym (40-45% ciąż bliźniaczych),
  • pierwszy płód w położeniu główkowym, drugi w położeniu niegłówkowym (miednicowym, poprzecznym; 30-35%),
  • pierwszy płód w położeniu niegłówkowym niezależnie od położenia drugiego płodu (20-25%).

W II Klinice Położnictwa i Ginekologii pacjentki z ciążą bliźniaczą z położeniem główkowym obu płodów oraz w przypadku ciąży donoszonej, kiedy pierwszy płód położony jest główkowo zaś drugi miednicowo są kwalifikowane do próby porodu drogami natury.

Planując poród drogami natury u bliźniąt należy pamiętać o rozciągnięciu macicy i związanym z tym potencjalnym upośledzeniem kurczliwości. Może to wydłużać poród oraz stanowić punkt wyjścia dla krwotoków poporodowych. Z drugiej strony znaczna część ciężarnych z bliźniętami przystępuje do porodu ze skróconą szyjką macicy. Ponadto dzieci w ciąży bliźniaczej są statystycznie mniejsze, niż w ciąży pojedynczej. Oba wymienione czynniki mogą wpływać na skrócenie czasu trwania porodu.

Po porodzie I-go płodu należy potwierdzić położenie II-go bliźniaka poprzez badanie wewnętrzne oraz badanie ultrasonograficzne. Ponadto nie wolno zapomnieć o podwiązaniu kikuta pępowiny. W tym czasie z reguły dochodzi do zmniejszenia aktywności skurczowej macicy. W przypadku, kiedy samoistna czynność skurczowa nie powróci w przeciągu 10 minut, należy rozpocząć wlew kroplowy z oksytocyny w soli fizjologicznej. Pacjentka może zacząć przeć po uzyskaniu regularnej czynności skurczowej macicy oraz po stwierdzeniu części przodującej drugiego płodu płodu, wstawiającej się do wchodu miednicy. Po upewnieniu się, że część przodująca jest przynajmniej w kontakcie z wchodem miednicy, należy przebić pęcherz płodowy oraz delikatnie ucisnąć dno macicy tak, aby uzyskać lepsze wstawianie części przodującej. W przypadku, gdy część przodująca jest ustalona, można jednoczasow przerwać ciągłość pęcherza płodowego na dużej powierzchni. Jeżeli ten warunek nie jest spełniony, pęcherz płodowy należy przebijać stopniowo, na przykład przy pomocy igły, kontrolując ilość odpływającego płynu owodniowego. Na podkreślenie zasługuje fakt, że przez cały czas porodu bliźniąt jednokosmówkowych wymagany jest ciągły nadzór kardiotokograficzny.

Wskazania do planowego cięcia cesarskiego w II Klinice Położnictwa i Ginekologii w Warszawie:

  • ciąża wielopłodowa liczniejsza niż ciąża bliźniacza,
  • ciąża bliźniacza z położeniem pierwszego płodu innym niż główkowe,
  • położenie poprzeczne II bliźniaka i przeciwwskazania do obrotu zewnętrznego,
  • położenie miednicowe II bliźniaka przed 36 tygodniem ciąży
  • ciąża jednoowodniowa,
  • ciąża wielopłodowa po przebytym cięciu cesarskim
  • TTTS

Następny artykuł

Opinie internautów

Dodaj swoją opinię

  1. Emilcia_89

    Data dodania:
    10 Luty 2009

    ;)

  2. Brak Avatara

    amilena

    Data dodania:
    13 Styczeń 2009

    A ciekawe jak wychodzą Wam spacery z bliźniaczkami? Bo mój mały urwisek nie lubił za długo siedzieć w wózku i chciał na ręce. Ale wiadomo- z jednym jest łatwiej.

  3. Emilcia_89

    Data dodania:
    31 Styczeń 2009

    Ja tylko czekam, az przyjdzie wiosna;):) Czlowiek budzi sie do zycia:) Z maluszkiem mozna dluzej byc na dworku:) A ta zima taka ponura czasem.. Ale wszystko w swoim czasie:)

  4. 3 z 59 opinii. Załóż konto i/lub Zaloguj się aby zobaczyć wszyskie

Dodaj opinię

Swoje opinie wyrażać mogą tylko opini zarejestrowane w serwisie

Załóż konto i/lub Zaloguj się

Wyszukiwarka artykułów

Twoja wyszukiwarka

Polecamy: logiczne chińskie gry planszowe, które rozwijają strategiczne myślenie, wyrabiają bystrość umysłu i ćwiczą pamięć.


© 2008-2013 Prywatne Zdrowie. Pewne prawa zastrzeżone