Artykuły

Ubezpieczenia zdrowotne w Szwajcarii

Dodano:: 16 Marzec 2009
Komentarzy:: 1

Konfederacja Szwajcarska to państwo, w którym całkowite koszty opieki zdrowotnej są szacowane na 35 mld EUR, natomiast koszty na zdrowie na ok. 11,6% PKB tego kraju. Zaraz po USA jest to najdroższy system opieki zdrowotnej na świecie.

Szwajcaria ma mieszany państwowy i prywatny system opieki zdrowotnej. Podzielony jest na 26 mniej lub bardziej różniących się od siebie podsystemów. Kanton jest odpowiednikiem polskiego województwa, posiada własne prawo dotyczące opieki zdrowotnej, a administrowanie systemu jest zdecentralizowane. Od 1996 roku cała ludność ma możliwość wyboru spośród różnych programów zdrowotnych, oferowanych również przez organizacje opieki kierowanej, konkurujące między sobą, szczególnie na obszarze świadczeń spoza listy świadczeń podstawowych. Szacuje się, że ponad 35% ludności jest objęte półprywatnymi lub całkowicie prywatnymi programami ubezpieczeniowymi, które uzupełniają ubezpieczenia obowiązkowe. Szpitale są generalnie prywatnymi organizacjami typu non profit, jednak część ich budżetu stanowią pieniądze rządowe. Rządy poszczególnych kantonów we własnym zakresie planują świadczenia zdrowotne, a federacja z reguły uchwala ustawy ramowe przekazując ich realizację powyższej jednostce. Ambulatoryjną opiekę medyczną świadczą przeważnie lekarze zatrudnieni w prywatnych gabinetach lekarskich, a także ambulatoria szpitali państwowych lub klinik prywatnych. Pacjenci mogą swobodnie wybierać lekarzy oraz mają nieograniczony, bezpośredni dostęp do specjalistów. Kantony i gminy organizują opiekę medyczną w szkołach. W regularnych odstępach czasu w szkołach publicznych przeprowadzane są badania kontrolne, sprawdzany jest status odpornościowy uczniów, realizowane są programy szczepień, itp. Opieka dentystyczna leży przede wszystkim w gestii prywatnych gabinetów stomatologicznych oraz publicznych klinik dentystycznych. Obowiązkowe podstawowe ubezpieczenie zdrowotne zwraca tylko koszty określonych, przede wszystkim chirurgicznych zabiegów. Szkolne gabinety dentystyczne sprawdzają wielokrotnie w czasie trwania edukacji obowiązkowej stan zdrowia uzębienia wszystkich uczniów oraz proponują w razie potrzeby wykonanie zabiegów, których koszty z reguły jednak pokrywają ich adresaci. W Szwajcarii przywiązuje się coraz większą wagę do znaczenia domowej, tzw. pozaszpitalnej (Spitex) opieki nad chorymi. Podstawowe ubezpieczenie przejmuje w ograniczonym zakresie koszty świadczeń pielęgnacyjnych i pomocy domowej. Obowiązek udostępnienia tych świadczeń spoczywa na gminach, które często powierzają to zadanie do wykonania organizacjom prywatnym. Niecała jedna trzecia dopuszczonych do obrotu lekarstw figuruje na tzw. liście środków medycznych - liście lekarstw dostępnych tylko na receptę, których koszty pokrywane są z obowiązkowego podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego do poziomu udziału własnego wynoszącego 10%. Koszty lekarstw nie wyszczególnionych na tej liście ponosi sam pacjent lub pokrywane są one z dodatkowego ubezpieczenia pacjenta.

Na podstawie ustawy o ubezpieczeniach chorobowych (KVG), która weszła w życie w 1996, wszystkie osoby zamieszkałe w Szwajcarii mają obowiązek ubezpieczenia się w zakresie podstawowym. Wysokość składek może być różna w zależności od kantonów. Różne składki mogą obowiązywać również w poszczególnych towarzystwach ubezpieczeniowych działających w tym samym kantonie. Składki na ubezpieczenie nie są uzależnione od dochodu. Jednakże osoby, rodziny o niskich dochodach otrzymują w tym zakresie wsparcie finansowe od kantonu i od federacji. Osoby dorosłe objęte ubezpieczeniem mają ustawowy obowiązek uczestniczenia w kosztach (franszyza) ambulatoryjnej opieki medycznej i lekarstw w wysokości 230 franków rocznie. Składkę tę można zredukować wybierając wyższą franszyzę lub alternatywną formę ubezpieczenia (HMO, systemy bonusowe, itp.). Prawie 40% społeczeństwa ma dobrowolne dodatkowe ubezpieczenia w celu zapewnienia sobie bardziej komfortowych warunków pobytu w szpitalu. W przeciwieństwie do ubezpieczenia podstawowego towarzystwa ubezpieczeniowe w przypadku ubezpieczeń dodatkowych mają możliwość odrzucenia wniosków o zawarcie umowy ubezpieczenia lub warunkowego przychylnego ich rozpatrzenia.

Funkcjonowanie podstawowego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (Sickness Insurance) opiera się na ustawie z 1994 roku (obowiązującej od 1996). Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne jest zarządzane przez fundusze wzajemne (publiczne i prywatne instytucje ubezpieczeniowe typu non-profit). Dla obywateli o niskim dochodzie istnieje program wspomagający, którego celem jest zmniejszenie płaconych przez nich składek. Szacuje się, że około 1/3 populacji i około 40% gospodarstw domowych korzysta z całkowitego lub częściowego dofinansowania ubezpieczenia z budżetu państwa.

System ubezpieczenia zdrowotnego w Szwajcarii składa się z trzech komponentów:

- obowiązkowego, podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego (CBSI)

- dobrowolnego, uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego

- ubezpieczenia od choroby, starości i niepełnosprawności

System ubezpieczeń zdrowotnych jest kombinacją 3 różnych ubezpieczeń: publicznych, prywatnych wspomaganych przez państwo oraz całkowicie prywatnych. Tak jak w większości krajów system opieki zdrowotnej finansowany jest ze źródeł publicznych należy do najniższych w Europie. Dofinansowanie ubezpieczeń zdrowotnych z podatków zmniejszyło się z 31,7% w 1980 roku do 24,9% w roku 1997. Finansowanie świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego (obowiązkowe oraz dobrowolne z funduszy non-profit) wzrosło z 33,4% w roku 1980 do 37,5% ( odpowiednio: 27,5% i 10%) w roku 1997. Dopłaty bezpośrednie pacjentów zmniejszyły się z 32,4% (1980) do 28,8% (1997). Nowelizowana w styczniu 1996 roku Ustawa o ubezpieczeniu Zdrowotnym wymaga by wszyscy rezydenci w Szwajcarii posiadali podstawowe ubezpieczenie zdrowotne. Ten wymóg jest obligatoryjny zgodnie z zasadą współodpowiedzialności. Ubezpieczony ma przy tym prawo dwa razy w roku bezpłatnie zmienić ubezpieczyciela.

W 2002 roku zarejestrowane zostały 93 fundusze ubezpieczeniowe oferujące obowiązkowe podstawowe ubezpieczenia zdrowotne, wśród których można wyróżnić 4 główne największe fundusze. Prawo do oferowania pakietu ubezpieczeń mają, zarówno zarejestrowane fundusze ubezpieczenia zdrowotnego (Heath Insurance Funds), jak również prywatni ubezpieczyciele, jednak wszyscy muszą oferować posiadaczom ubezpieczenia podstawowego ten sam zakres świadczeń (czyli to, co zostało wpisane do koszyka świadczeń gwarantowanych). Instytucje ubezpieczeniowe mogą być instytucjami federalnymi, regionalnymi, religijnymi lub związanymi z miejscem pracy. Wszystkie działają jako organizacje non-profit. Ubezpieczyciele łączą się w stowarzyszenia kantonowe lub federalne reprezentujące ich interesy m.in. przy negocjowaniu stawek ze świadczeniodawcami. Dobrowolne ubezpieczenia uzupełniające oferują usługi ujęte w koszyku świadczeń podstawowych ( np. niektóre ze świadczeń stomatologicznych), oferują też dodatkowo np. wolny wybór chirurga do operacji, czy podwyższony standard hotelowy. W przeciwieństwie do ubezpieczeń podstawowych umożliwiają korzystanie ze świadczeń w innych kantonach Szwajcarii. Ubezpieczenie od choroby, starości oraz niepełnosprawności jest obowiązkowe i pochodzi ze składki płaconej w części przez pracodawcę, a w części przez pracownika. 57% całkowitych wydatków na zdrowie pokrywane jest ze środków publicznych, co jest wskaźnikiem najniższym w Europie. Jeżeli dodatkowo zaliczyć podstawowe ubezpieczenie Sickness Insurance do ubezpieczeń prywatnych, to całkowite publiczne wydatki na zdrowie wyniosą 25% i będą nawet niższe niż w USA. 17% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia jest pokrywanych przez: konfederacje ok. 2% tych wydatków, kantony - 80% i pozostałe samorządy - 18%. Prywatny sektor pokrywa 32% całkowitych wydatków na ochronę zdrowia ( 27% bezpośrednio od pacjentów i 5%, jako współpłacenie z ubezpieczycielami). 35% wydatków prywatnych gospodarstw to wydatki na długoterminową opiekę pielęgniarską, 18% na stomatologię, 16% na opiekę podstawową oraz 12% na leki.

Podstawy prawne ubezpieczenia zdrowotnego (Sickness Insurance) w Szwajcarii opierają się na dwóch aktach:Federal Law on Sickness Insurance ( 18.03.1994 - LaMal) i Federal Law on General Provisions Concerning Legislation on Social Insurance ( 6.10.200 - LPGA).

W KVG ( Federal Law on Sickness Insurance: Art. 25-31) zdefiniowano zakres świadczeń, które są finansowane w ramach obowiązkowego, podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego (Minister podejmuje decyzje o wpisie i usunięciu elementów z koszyka podstawowego). Wszystkie świadczenia i procedury, które nie zostały włączone do koszyka podstawowego stanowią przedmiot gry rynkowej ubezpieczeń komplementarnych, które konkurują różnymi ofertami świadczeń i procedur.

Koszyk świadczeń został zagwarantowany każdemu Szwajcarowi na poziomie narodowym. Oznacza to, że minimum świadczeń zdrowotnych nie może być modyfikowane poprzez decyzje poszczególnych samorządów w kantonach. Ubezpieczycielom nie wolno konkurować w odniesieniu do zawartości podstawowego koszyka świadczeń (ustalonego dla całego kraju), czyli wszystkie ubezpieczalnie muszą oferować pełny zakres świadczeń i procedur ujęty w koszyku podstawowym, jeśli chcą funkcjonować na rynku podstawowych ubezpieczeń zdrowotnych. Ubezpieczenia konkurują natomiast między sobą wysokością składki. W różnych kantonach są różne możliwości odliczeń od podatku za wnoszoną składkę. Koszyk podstawowy nie jest w pełni, choć w dużym stopniu zdefiniowany. Jednoznacznie i szczegółowo są określone wszystkie wykluczenia, czyli istnieje zdefiniowany koszyk negatywny.

Obecnie powszechne ubezpieczenie zdrowotne realizowane jest przez prawie 100 tzw. ustawowych albo „uznanych" kas chorych oraz prywatne firmy ubezpieczeniowe. Te ostatnie chcąc zaoferować ubezpieczenie społeczne muszą podporządkować się restrykcyjnemu prawu i poddać się nadzorowi państwowych instytucji kontrolnych. Prywatne firmy mogą oferować ubezpieczenie społeczne pod warunkiem, że wszystkie środki pochodzące ze składek na takie

ubezpieczenie wykorzystają na finansowanie świadczeń określonych w katalogu świadczeń podstawowych i pokrycie kosztów administracyjnych. Prawo zabrania subwencjonowania ze środków podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego innych form działalności ubezpieczeniowej oraz wypłacania z nich dywidend dla akcjonariuszy. Prawo nakazuje również przyjęcie każdego mieszkańca, który wyrazi chęć ubezpieczenia się w konkretnej instytucji. Zarówno kasy chorych jak i prywatne firmy ubezpieczeniowe mogą jednak oferować swoim ubezpieczonym dodatkowe ubezpieczenia na świadczenia nie zawarte w koszyku podstawowym na zasadach komercyjnych.

Do roku 1996 kasy chorych same określały zakres ubezpieczenia. Z dniem 1 stycznia 1996 roku, tj. od wejścia w życie nowej ustawy ubezpieczeniowej (Kranken versicherungs gesetz KVG), zakres świadczeń w ramach ubezpieczenia społecznego został ujednolicony. Powstał tzw. koszyk gwarantowanych świadczeń podstawowych, którego finansowanie absorbuje obecnie 90% wydatków instytucji ubezpieczeń zdrowotnych.

Szwajcarski koszyk definiowany jest w zasadzie za pomocą list negatywnych. Obejmuje on świadczenia lekarzy opieki ambulatoryjnej praktykujących w kantonie zamieszkania ubezpieczonego, większość świadczeń opieki stacjonarnej, świadczenia związane z pielęgnacją chorego w domu i zakładach opiekuńczo-pielęgnacyjnych, transport chorych, niektóre świadczenia z zakresu prewencji chorobowej i kilka podstawowych świadczeń stomatologicznych, w szczególności świadczenia chirurgiczne. Z koszyka świadczeń podstawowych całkowicie wykluczono prewencyjne i konserwujące świadczenia stomatologiczne, np. wypełnienia, protezy dentystyczne itp.. Jedynie koszty badań kontrolnych uczniów (ale już nie wypełnienia) finansowane są w ramach ubezpieczenia podstawowego.

W zakresie świadczeń szpitalnych z koszyka podstawowego wykluczono między innymi pobyt w pokoju jednoosobowym oraz tzw. leczenie ordynatorskie. Koszyk podstawowy nie obejmuje środków pomocniczych, np. okularów, oraz leczenia sanatoryjnego. Tylko w obszarze leków koszyk oparty jest na liście pozytywnej (tzw. Spezialitätenliste). Lista ta zawiera około 1/3 leków dopuszczonych do obrotu. Są to wyłącznie leki wydawane na receptę. Ubezpieczenie podstawowe nie obejmuje również świadczeń pieniężnych.

Wszyscy mieszkańcy Szwajcarii podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu podstawowemu.. Obok obowiązkowego podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego, na pograniczu systemu ochrony zdrowia funkcjonują jeszcze dwa inne ubezpieczenia obowiązkowe. Od roku 1984 koszty świadczeń związanych z wypadkami przy pracy i chorobami zawodowymi przejmuje obowiązkowe ubezpieczenie wypadkowe dla pracowników najemnych. Od 1959 r. istnieje ponadto powszechny obowiązek ubezpieczenia inwalidzkiego. Ubezpieczenie to pokrywa między innymi koszty rehabilitacji (także zawodowej) i wypłaty rent inwalidzkich.

Wraz z wprowadzeniem powszechnego obowiązku ubezpieczeniowego zmieniono także sposób naliczania składek. Składki zależne od wysokości dochodów ubezpieczonych zastąpiono składkami per capita. Każdy dorosły, ubezpieczony w tej samej kasie, mieszkający w tej samej strefie geograficznej i wybierający ten sam poziom franszyzy płaci taką samą składkę, niezależnie od wysokości indywidualnego dochodu. Wysokość składki jest też niezależna od wieku ubezpieczonego i jego płci, a także od indywidualnej konsumpcji świadczeń zdrowotnych.

Niższe składki per capita płacone są za dzieci i kształcącą się młodzież do 25 roku życia. Ponadto ustawodawca szwajcarski przewidział kilka możliwości indywidualnego obniżenia płaconych składek; wszystkie wiążą się bądź to z przejęciem przez ubezpieczonych dodatkowego ryzyka finansowego bądź to z ograniczeniem praw i swobód w zakresie korzystania ze świadczeń medycznych. Redukcję składki nawet o 20% mogą np. uzyskać ubezpieczeni, którzy dobrowolnie zdecydowali się na udział w systemie HMO albo w systemie lekarza rodzinnego ograniczając swoje prawo do swobodnego wyboru lekarza i szpitala. Szacuje się, że opcje takie wybrało około 8% z 7,3 milionów ubezpieczonych. Obniżkę składki uzyskać mogą również osoby pracujące i posiadające ubezpieczenie wypadkowe, jeśli zgodzą się na wykluczenie świadczeń związanych z udzielaniem pomocy wypadkowej z koszyka podstawowego. Rabat taki wynosi od 5 do 10 % składki. Niższą składkę płacą wreszcie ubezpieczeni, którzy na zasadzie dobrowolności zdecydowali się na

wyższe współpłacenie (wyższą franszyzę) w przypadku korzystania ze świadczeń zdrowotnych. Z opcji tej korzysta 2,8 milionów ubezpieczonych, tj. prawie 40% całej populacji (Eidgenössisches Departement des Inneren 2002).

Przy zmianie kasy chorych ubezpieczony płaci takie same składki jak porównywalni pod względem miejsca zamieszkania ubezpieczeni w wybranej przez niego kasie. Poszczególne kasy chorych i prywatne firmy mogą jednak pobierać różne składki. W rzeczywistości jednak zróżnicowanie składek dla porównywalnych ubezpieczonych w tym samym regionie jest niewielkie. Wyrównywaniu się składek sprzyja ujednolicenie koszyka świadczeń gwarantowanych oraz system wyrównania finansowego między kasami chorych.

Po raz pierwszy wyrównanie finansowe między kasami chorych w Szwajcarii przeprowadzone zostało w roku 1993. Początkowo ubezpieczonych podzielono na trzy grupy wiekowe, oddzielnie dla kobiet i mężczyzn. Następny wariant uwzględniał już dziewięć klas wiekowych dla każdej z płci. Od 1 stycznia 1996 r. przy liczeniu kwot wyrównania rozróżnia się trzydzieści grup wiekowych, po 15 dla kobiet i mężczyzn. Wiek i płeć są jedynymi czynnikami ryzyka zdrowotnego uwzględnionymi w algorytmie wyrównania.

Osoby z grupy ryzyka, których przeciętne koszty leczenia leżą poniżej przeciętnej wszystkich ubezpieczonych, płacą taką samą składkę co ubezpieczeni wymagający ponadprzeciętnych kosztów leczenia. I tak kasy i firmy ubezpieczeniowe posiadające w swoim koszyku ponadprzeciętnie dużo osób młodych, szczególnie mężczyzn, stają się płatnikami netto w systemie wyrównania finansowego. Kasy z dużym udziałem osób starszych i kobiet w puli ubezpieczonych otrzymują natomiast na ogół pozytywne transfery.

Wyrównanie finansowe odbywa się na poziomie kantonów. Oznacza to, że w zasadzie istnieje 26 systemów wyrównania finansowego. Przeciętne koszty leczenia w każdym kantonie równe są ważonej przeciętnych każdej klasy ryzyka. Stąd też suma odchyleń od przeciętnej liczonej jako arytmetyczna średnia zawsze jest równa zeru. Tym samym, sumy wpłat i wypłat z funduszu wyrównawczego zawsze są sobie równe (Beck 1998, Beck, Spychert i in. 2001). Prostota formy wyrównania finansowego w Szwajcarii wynika przede wszystkim z faktu, że przy składkach per capita nie ma potrzeby uwzględnienia różnic w wysokości dochodów ubezpieczonych. Profile kosztów obliczane są zaś na podstawie danych o wykorzystaniu przez ubezpieczonych wszystkich świadczeń z wyjątkiem świadczeń udzielanych w systemie HMO (ang. Health Maintenance Organization).

Charakterystyczną cechą szwajcarskiego modelu podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego jest niezwykle rozbudowany system współpłacenia pacjentów. Każdy dorosły ubezpieczony zobowiązany jest do pokrycia całkowitych kosztów świadczeń podstawowych do wysokości 230 franków rocznie. Ta obowiązkowa franszyza nie dotyczy jedynie dzieci i młodzieży uczącej się. Ponadto każdy ubezpieczony (również dzieci) zobowiązany jest do pokrycia 10% kosztów świadczeń podstawowych przekraczających franszyzę, obciążenia wynikające z procentowego udziału nie mogą jednak przekraczać 600 franków rocznie w przypadku dorosłych i 300 franków w przypadku dzieci. Kombinacja obowiązkowej franszyzy z obowiązkowym udziałem procentowym prowadzi zatem do maksymalnej partycypacji pacjenta w kosztach leczenia w wysokości 830 franków w przypadku osób dorosłych i 300 franków w przypadku dzieci i młodzieży.

Każdy ubezpieczony może dobrowolnie zdecydować się na wyższą niż obowiązkowa, franszyzę. Osoby dorosłe mają do wyboru franszyzy roczne w wysokości 400, 600, 1200 lub 1500 franków; dzieci i młodzież franszyzy w wysokości 300, 450, 600 lub 675 franków. Na wyższe franszyzy zdecydowało się prawie 40% wszystkich ubezpieczonych (Gresß, Kocher, Wasem 2004). Do wysokości wybranej franszyzy ubezpieczeni ponoszą całość kosztów uzyskanych świadczeń podstawowych. Jeśli te przekraczają kwotę franszyzy, ubezpieczeni ponoszą 10% nadwyżki kosztów nad franszyzą, nie więcej jednak niż kwotę równą sumie franszyzy i 600 franków w przypadku osób dorosłych i sumie franszyzy i 300 franków w przypadku dzieci. Pomiędzy udziałem własnym dorosłego ubezpieczonego i wartością uzyskanych świadczeń zachodzą liczne związki. Przy wyborze wyższej niż obowiązkowa franszyzy ubezpieczony uzyskuje rabat składkowy od 8% przy 400-frankowej franszyzie, przez 15%, 30% do 40% przy najwyższej 1500-frankowej franszyzie. Udzielany rabat nie może być jednak wyższy, niż dodatkowo przejęte ryzyko finansowe. Jeśli zatem składka roczna wynosi np. 2.125 franków a ubezpieczony wybiera franszyzę w wysokości 400 franków, rabat wynosi 170 franków (8%). Tyle dokładnie wynosi różnica pomiędzy obowiązkową franszyzą i wybraną wyższą franszyzą. Jeśli składka jest wyższa, niż 2.125 franków, a ubezpieczony wybiera franszyzę 400-frankową, jego rabat też wyniesie 170 franków. Rabat ten nie osiąga jednak wtedy 8% wysokości składki. Niezależnie od opisanych form współpłacenia wszyscy ubezpieczeni ponoszą niewielką, 10 frankową opłatę hotelową za każdy dzień pobytu w szpitalu (Beck, Spycher i in. 2001).

Ocena szwajcarskiego modelu ubezpieczenia podstawowego w kontekście realizacji zasad solidarności i sprawiedliwości społecznej nie wypada jednoznacznie i zależy od interpretacji tychże zasad. Ważną zaletą modelu szwajcarskiego jest zapewnienie wszystkim mieszkańcom kraju dostępu do koniecznych świadczeń medycznych zdefiniowanych w koszyku podstawowym, niezależnie od indywidualnego stanu zdrowia i indywidualnej konsumpcji świadczeń. Chociaż składki na ubezpieczenie zdrowotne nie są bezpośrednio zależne od wysokości indywidualnych dochodów, to jednak nie są one również zależne od poziomu indywidualnego ryzyka. Zatem także w tym zakresie trudno doszukać się fundamentalnych sprzeczności z zasadami solidarności i sprawiedliwości społecznej, tym bardziej, że prawo szwajcarskie przewiduje udzielenie pomocy finansowej osobom i rodzinom dysponującym niższymi dochodami. Pomoc ta udzielana jest poprzez obniżenie składki płaconej przez ubezpieczonych. Powstałą lukę pokrywa w połowie rząd federalny a w połowie kantony. Rząd centralny określa z góry kwotę przeznaczoną na „dopłaty" do składek. Kantony mogą swój udział zmniejszyć do 50%, co jednak wiąże się z automatyczną redukcją udziału rządu federalnego. Zatem również w systemie szwajcarskim dochodzi do interpersonalnej redystrybucji dochodów pomiędzy bogatszymi i biedniejszymi, redystrybucja ta dokonuje się jednak pośrednio poprzez system podatkowy i system pomocy społecznej. Szacuje się, że z pomocy państwa przy płaceniu składek korzysta około 1/4 ubezpieczonych (Felder 2003).

Zgodnie z zaleceniami Ständeratu - drugiej izby parlamentu Szwajcarii - prawo do uzyskania pomocy państwa mają ubezpieczeni, jeśli składki na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne przekraczają 8%-10% (w zależności od kantonu) dochodów brutto w przeliczeniu na członka rodziny. Uzyskanie prawa do pomocy państwa zależy zatem od wysokości dochodów własnych, wysokości płaconej składki i miejsca zamieszkania. Rozwiązanie to budzi niekiedy zastrzeżenia, głównie za sprawą dużego regionalnego zróżnicowanie składek. Najwyższą składkę (bez rabatów) płacą mieszkańcy Kantonu Genf - przeciętnie 335 franków miesięcznie, najniższą mieszkańcy kantonu Appenzell-Innerhoden - przeciętnie 150 franków miesięcznie. Również wewnątrz kantonów składki są mocno zróżnicowane. Np. w kantonie Zurych składki w samym mieście wynoszą przeciętnie 350 franków, podczas gdy mieszkańcy rejonów wiejskich płacą przeciętnie tylko 180 franków miesięcznie (Eidgenössisches Departement des Inneren 2002, Beck, Spychert 2001).

Zróżnicowanie składek między kantonami i wewnątrz kantonów w federalistycznej Szwajcarii ma swoje przyczyny w różnicach w poziomie rozwoju infrastruktury medycznej i poziomie konsumpcji świadczeń zdrowotnych, a także w różnicach w poziomie kosztów wykonania poszczególnych świadczeń. Te ostatnie z kolei są wynikiem zróżnicowania poziomu płac, a zatem i dochodów, w poszczególnych częściach Szwajcarii. Regionalne zróżnicowanie poziomu składki i tym samym także regionalne zróżnicowanie granicy dochodowej uprawniającej do uzyskania pomocy państwa przy płaceniu składki, nie oznacza wprawdzie automatycznie nierównego traktowania ubezpieczonych względem poziomu dochodu. Można natomiast zastanawiać się nad słusznością zwiększonych uprawnień do korzystania z pomocy państwa, jeśli ich uzasadnienie leży w lepszym dostępie do świadczeń zdrowotnych.

Ocena realizacji zasad solidarności i sprawiedliwości społecznej nie może ograniczyć się tylko do analizy obciążeń różnych grup ubezpieczonych wynikających z płacenia składek. Szczególnie w systemie szwajcarskim uwagę należy zwrócić na ostateczny podział całkowitych kosztów konsumowanych świadczeń gwarantowanych, gdyż wysokie współpłacenie redukuje poziom wyrównania ryzyka pomiędzy osobami częściej korzystającymi z opieki zdrowotnej i osobami zdrowymi. Jest to cena, jaką Szwajcarzy płacą za pozytywne skutki wykorzystania współpłacenia w roli instrumentu regulacji popytu. Granica uprawniająca do otrzymania pomocy państwa waha się od 20000 do 44000 franków rocznego dochodu. Wysokość pomocy sięga nawet poziomu 3600 franków rocznie (Greß, Kocher, Wasem 2004). Badania empiryczne pokazują, że instrument franszyzy zasadniczo redukuje hazard moralny (ang. moral hazard) ubezpieczonych, a przez to również wydatki kas na świadczenia zdrowotne (Werblow 2002).

Z drugiej zaś strony państwo szwajcarskie (Kantony) w dużej części subwencjonuje szpitale publiczne ze środków podatkowych.

Wysoki poziom współpłacenia pacjentów powoduje, że większość mieszkańców partycypuje w kosztach uzyskiwanych świadczeń zgodnie z indywidualną zdolnością do płacenia. Obowiązkowy udział własny wyrażony we franszyzie stanowi jednocześnie pewną przeciwwagę do relatywnie wysokiego poziomu gwarantowanej opieki.

Powszechny obowiązek ubezpieczenia oznacza z kolei, że nikt nie może wyłączyć się z przejęcia odpowiedzialności za zabezpieczenie siebie i swojej rodziny na wypadek choroby. Realizację zasady subsydiarności wspiera także uzależnienie pomocy państwa od wysokości indywidualnych dochodów, choć w tym zakresie rozwiązania szwajcarskie nie są jeszcze doskonałe.

Szwajcaria, podobnie jak wszystkie kraje wysoko rozwinięte, musi poradzić sobie ze skutkami starzenia się społeczeństwa. Nie jest to proste, gdyż również szwajcarski model ubezpieczenia powszechnego oparty jest na finansowaniu repartycyjnym (o zdefiniowanym świadczeniu) i nie przewidziano budowy specjalnej rezerwy demograficznej.

Wydaje się jednak, że system oparty o składki per capita lepiej radzi sobie ze skutkami zmian w strukturze demograficznej, niż np. system GKV w Niemczech. Po pierwsze składki per capita obciążają wszystkich mieszkańców Szwajcarii, co znacznie rozszerza bazę finansową ubezpieczenia. Po drugie składki per capita oznaczają jednakowe obciążenie osób w wieku produkcyjnym i w wieku poprodukcyjnym. Finansowe skutki starzenia się społeczeństwa ponoszą zatem w równej mierze osoby młodsze jak i osoby w wieku emerytalnym. Nie oznacza to oczywiście, że nie dokonuje się pewna międzypokoleniowa redystrybucja dochodów. Kolejne pokolenia obciążane są w cyklu życia wyższymi składkami niż pokolenie je poprzedzające również dlatego, że muszą sfinansować pokoleniom starszym część wzrostu kosztów generowanego np. postępem technicznym. Jednakże dynamika wzrostu obciążeń powinna być znacznie słabsza, niż np. w Niemczech, gdzie pokolenia starsze w pełni korzystają z owoców rozwoju techniki w medycynie na koszt pokoleń jeszcze pracujących.

Dokonana w 1996 r. zmiana metody naliczania składek przyczyniła się do odsunięcia w czasie momentu osiągnięcie granicy akceptowalnego podziału pomiędzy pokoleniami. Kiedy i czy granica ta zostanie osiągnięta, zależy od dalszego rozwoju sytuacji demograficznej a także od rozwoju innych czynników determinujących wzrost kosztów opieki zdrowotnej.

Źródła:

„ Podstawowe cechy i zasady tworzenia koszyków świadczeń zdrowotnych w wybranych krajach", pod red. K. Ładny, HTA Consulting, Kraków 2006

„ Switzerland's Health Care System", J. Molik, Swiss Reinsurance Company, South Africa, May 2007

Federal Office of Health www.bag.admin.ch

http://www.cagi.ch/en/Assurancemaladie.htm

www.who.int

„Does the Swiss model translate?", Pierre - A. Clavien, Department of Visceral and Transplantation Surgery, Zurich

Jakobs, R and Goddard, M " Social Health Insurance in European Countries"

OECD Revievs of Health Systems: Switzerland, 2003